КПТСР, ПТСР и ПРЛ: три отдельных диагноза или один спектр тяжести травмы
Ещё одна команда исследователей, на этот раз из Греции (Евангелия Гиру и коллеги), предлагает свой взгляд на давний спор про то, где заканчивается ПТСР и начинается комплексное ПТСР, и где вообще пограничное расстройство личности (ПРЛ) отделяется от них обоих. Их вывод смелее, чем у большинства коллег: возможно, речь не о трёх разных болезнях, а об одном и том же процессе, просто разной степени тяжести.
Что стоит за диагнозом КПТСР
Идея комплексного ПТСР принадлежит Джудит Герман, ещё в начале 1990-х она описала его как реакцию на длительную, чаще всего начавшуюся в детстве травму, из которой невозможно было выбраться, например хроническое насилие или пренебрежение со стороны родителей. К обычным симптомам ПТСР (навязчивые воспоминания, избегание, постоянная настороженность) здесь добавляются ещё три группы: нарушенная регуляция эмоций, устойчиво негативное отношение к себе и стойкие трудности в отношениях с другими людьми.
Со временем понимание того, какая травма может привести к КПТСР, расширилось. Изначально речь шла именно о длительной травме, начавшейся в детстве. Позже исследователи стали включать сюда и травму, пережитую уже во взрослом возрасте, если она была достаточно тяжёлой и связанной с чувством ловушки, из которой нельзя вырваться, не обязательно растянутой на годы. Общее во всех этих случаях, межличностный характер травмы и невозможность из неё выбраться, будь то домашнее насилие, плен, пытки или геноцид.
Мозг под травмой: что известно, а что пока нет
Исследований именно мозга людей с диагнозом КПТСР пока крайне мало, авторы честно признают это ограничение. Из того немногого, что есть, в основном по историям детского насилия, вырисовывается такая картина: сниженный объём серого вещества и нарушения работы гиппокампа (структуры мозга, важной для памяти) и префронтальной коры (зоны, отвечающей за контроль эмоций и поведения). Причём изменения выглядят более выраженными, чем при обычном ПТСР, возникшем из-за одного травматического события.
По пограничному расстройству личности данных заметно больше. Там тоже находят уменьшенный объём гиппокампа и миндалевидного тела (структуры, связанной со страхом и эмоциональной реактивностью), изменения в височных долях, а также следы того, что хронический стресс в детстве сбивает работу гормональной системы стресса (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси). У части людей с ПРЛ находили изменения в работе гена, связанного с пластичностью мозга, что тоже связывают с ранней детской травмой.
Авторы обращают внимание, что несмотря на разницу диагнозов, задействованные зоны мозга и механизмы во многом похожи что при КПТСР, что при ПРЛ, и это один из главных аргументов в пользу их гипотезы о едином спектре.
В чём разница на словах, если не на деле
Формально КПТСР и ПРЛ различают так: при ПРЛ отношение к себе неустойчиво, качается между идеализацией и полным обесцениванием себя же, а привязанность к другим мечется между слиянием и разрывом. При КПТСР отношение к себе устойчиво негативное, а стиль привязанности скорее избегающий, чем мечущийся.
Но на практике, отмечают авторы, диагноз ПРЛ ставят очень разнородной группе людей, среди которых оказываются и случаи с чертами биполярного расстройства, депрессии или нарциссического расстройства личности. Клиническая картина ПРЛ у одного и того же человека к тому же не слишком стабильна во времени. А ПТСР сопутствует ПРЛ далеко не всегда. Это заставляет исследователей предположить, что часть случаев, которые сегодня диагностируют как ПРЛ, правильнее было бы отнести именно к спектру травматических расстройств.
Гипотеза авторов: один континуум вместо трёх коробок
Главная идея статьи такая: вместо того чтобы считать ПТСР, КПТСР и ПРЛ тремя отдельными, никак не связанными диагнозами, стоит рассматривать их как разные точки одного и того же спектра тяжести. На одном полюсе классический ПТСР, обычно после одного травматического события, с уменьшением объёма гиппокампа, но без явных изменений миндалины, повышенной активностью миндалины и сниженной активностью префронтальной коры и гиппокампа. В середине КПТСР, связанное с многократной или длительной, часто межличностной травмой, с нарушением работы гиппокампа, снижением серого вещества и более выраженными, чем при простом ПТСР, изменениями в работе мозга. На другом полюсе тяжёлые случаи, клинически похожие на ПРЛ, где к детской травме добавляется ещё и врождённая, темпераментная уязвимость, а изменения в мозге затрагивают уже целый набор структур, отвечающих за регуляцию стресса.
По мнению авторов, то, куда именно попадёт конкретный человек на этом спектре, зависит от нескольких факторов вместе: в каком возрасте произошла травма, насколько она была длительной и тяжёлой, был ли у неё межличностный, «ловушечный» характер, и какая биологическая, возможно, генетически заданная уязвимость была у человека изначально.
Почему это не просто теоретический спор
Если гипотеза верна, из неё следуют важные практические выводы. Часть людей с диагнозом ПРЛ, у которых в основе лежит именно история травмы, а не врождённая личностная уязвимость сама по себе, возможно, стоит рассматривать и лечить скорее как случаи из спектра травматических расстройств, а не как классическое расстройство личности. Это может повлиять на выбор терапии и на то, как специалист выстраивает работу с таким клиентом.
Авторы при этом честно оговариваются, что их гипотеза пока именно гипотеза. Данных, особенно по биологии именно КПТСР, ещё слишком мало, чтобы делать окончательные выводы. Нужны дальнейшие исследования, которые бы напрямую сравнили биологические маркеры при всех трёх состояниях на одних и тех же группах людей, чтобы понять, действительно ли речь о едином континууме, или всё же о разных, просто внешне похожих явлениях.
Статья подготовлена на основе научного обзора Evangelia Giourou, Maria Skokou, Stuart P. Andrew, Konstantina Alexopoulou, Philippos Gourzis, Eleni Jelastopulu, «Complex posttraumatic stress disorder: The need to consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric disorders following interpersonal trauma?», World Journal of Psychiatry, 2018. Оригинал на английском языке, с полным списком источников.