КПТСР под вопросом: одна ли это болезнь или несколько разных
Диагноз комплексного ПТСР спорят с самого его появления, почти тридцать лет назад. Даже после того как он вошёл в МКБ-11, среди исследователей нет согласия по одному фундаментальному вопросу: а действительно ли КПТСР это отдельное, самостоятельное состояние, а не просто более тяжёлый вариант обычного ПТСР или разновидность пограничного расстройства личности? Американский психолог Джулиан Форд (университет Коннектикута) в своём комментарии разбирает свежую работу коллег, которая как раз поставила эту достоверность под сомнение, и показывает, что данные можно прочитать иначе.
О чём спор
Диагноз КПТСР описывает не только классические симптомы ПТСР (навязчивые воспоминания, избегание, настороженность), но и дополнительный блок, который называют нарушениями самоорганизации личности: сложности с регуляцией эмоций, устойчиво негативное представление о себе, трудности в отношениях с другими людьми.
Чтобы доказать, что это действительно отдельная, самостоятельная категория, а не искусственно проведённая граница внутри одного и того же явления, исследователи используют статистические методы, которые ищут в данных естественные группы людей со схожими наборами симптомов. Наиболее популярны два: анализ латентных классов и анализ латентных профилей. Если такие методы находят чёткую отдельную группу «пациентов с КПТСР», не совпадающую с группой «пациентов с обычным ПТСР», это считают подтверждением того, что диагнозы различны.
Группа исследователей во главе с Ахтерхофом в 2019 году применила оба метода на выборке пациентов с диагностированным ПТСР и пришла к тревожному выводу: чёткого разделения на отдельные, хорошо отграниченные друг от друга кластеры не нашлось, скорее было плавное нарастание тяжести симптомов без резкой границы между ПТСР и КПТСР.
Форд соглашается, но только отчасти
Форд согласен с одним важным тезисом коллег: сами по себе эти статистические методы недостаточны, чтобы доказать или опровергнуть, что диагноз реален. Они находят статистические кластеры в конкретном наборе данных, но это не то же самое, что доказательство существования настоящего, клинически значимого различия.
А вот с негативным выводом Форд не согласен. По его прочтению тех же самых данных, там всё же выделяются достаточно устойчиво три вещи: группа с преимущественно симптомами обычного ПТСР, группа с сочетанием ПТСР и КПТСР симптомов, и это разделение воспроизводится и при анализе классов, и при анализе профилей. То есть базовое разграничение между ПТСР и КПТСР там прослеживается.
Что касается размытости границ и того, что часть людей оказывается близко к границе между группами, Форд считает это ожидаемым, а не проблемой. Любой психиатрический диагноз описывает диапазон тяжести, а не одинаковый набор симптомов у всех без исключения. То, что у части пациентов симптомы выражены умеренно, а не крайне тяжело, не отменяет само существование категории, ни для ПТСР, ни для КПТСР.
Загадочная третья группа
Самое интересное в комментарии Форда, это как раз то, что коллеги отбросили как «неудачный» результат. В обеих статистических моделях, помимо ожидаемых групп ПТСР и КПТСР, выделилась ещё одна: у людей в ней было мало классических симптомов ПТСР, но заметно выражены именно нарушения самоорганизации, то есть проблемы с эмоциями, самооценкой и отношениями.
Форд предлагает не отмахиваться от этой группы, а присмотреться к ней внимательнее. Тут есть несколько версий, что это может быть:
- Отдельный подтип, где нарушения самоорганизации существуют почти без классического ПТСР, тогда это важный аргумент в пользу того, что дополнительные симптомы КПТСР не просто довесок к ПТСР, а самостоятельное явление.
- Диссоциативный подтип ПТСР, где притупление реакций маскирует навязчивые воспоминания.
- Проявление совсем других расстройств, депрессии, тревоги или пограничного расстройства личности, которые просто пересекаются по симптомам с КПТСР.
Пока не проведён более детальный разбор, какие именно симптомы преобладают у этой группы, точно сказать нельзя. Но сам факт, что такая группа стабильно всплывает в разных исследованиях, включая в других странах и на других выборках, Форд считает поводом изучать её дальше, а не поводом сомневаться в диагнозе в целом.
КПТСР и пограничное расстройство личности: в чём разница по существу
Отдельный блок комментария посвящён давнему вопросу, не является ли КПТСР просто другим названием для пограничного расстройства личности. Форд опирается на теоретическую идею: если обычный ПТСР можно рассматривать как реакцию на угрозу существованию (отсюда навязчивые воспоминания и постоянная настороженность), то нарушения самоорганизации при КПТСР логичнее рассматривать как реакцию именно на предательство со стороны близкого человека, в том числе того, от кого зависела безопасность в детстве. Отсюда и характерное для КПТСР сочетание, эмоциональное онемение, ощущение повреждённости себя, отстранённость от отношений.
Пограничное расстройство личности при этом выглядит иначе: не отстранённость, а острый страх быть брошенным, нестабильные отношения, эмоциональная импульсивность. В нескольких независимых исследованиях на разных выборках это различие действительно подтверждается статистически, хотя в одной из работ оказалось, что разные виды диссоциации по-разному связаны с двумя этими расстройствами: одни формы ведут в сторону КПТСР, другие в сторону ПРЛ.
Что показывает анализ сети симптомов
Ещё один метод, который Форд упоминает, это анализ того, как симптомы связаны между собой, будто сеть, а не как заранее заданные категории. В нескольких таких исследованиях симптомы эмоциональной реактивности на травму и симптомы эмоциональной дисрегуляции из блока КПТСР оказываются самыми «центральными», то есть сильнее всего связанными с другими проявлениями. Но в двух работах, где в анализ добавили ещё и симптомы депрессии и тревоги, картина усложнилась: часть симптомов, которые формально относят к КПТСР, оказались теснее связаны с депрессией (например, ощущение собственной никчёмности), чем друг с другом. Это ещё один намёк на то, что границы между КПТСР и соседними расстройствами не всегда чёткие и требуют более тонкой настройки диагностических критериев.
Главный вывод
Форд не пытается доказать, что критики КПТСР неправы, он показывает, что тот же самый набор данных, который использовали для сомнений в диагнозе, можно прочитать и как аргумент в его пользу. При этом он честно указывает, что нынешние диагностические критерии, вероятно, ещё не финальная версия и нуждаются в уточнении, особенно в части точного набора симптомов, которые составляют нарушения самоорганизации.
Заканчивает он мыслью, которая, пожалуй, важнее любых конкретных цифр: карта не территория. Какими бы аккуратными ни были статистические модели и опросники, они остаются лишь картой. За ними стоит реальный опыт конкретного человека, пережившего травму, и этот опыт нельзя подменять аккуратностью психометрических измерений.
Статья подготовлена на основе комментария Julian D. Ford, «New findings questioning the construct validity of complex posttraumatic stress disorder (cPTSD): let’s take a closer look», European Journal of Psychotraumatology, 2020. Автор указывает конфликт интересов: он совладелец компании, распространяющей запатентованный университетом Коннектикута метод лечения травмы TARGET. Оригинал на английском языке, с полным списком источников.